Diagnosi, Caratteristiche e Natura delle Ossessioni/Compulsioni
Il
disturbo ossessivo compulsivo (DOC) è un disturbo d’ansia
caratterizzato dalla presenza di ossessioni e/o
compulsioni ricorrenti sufficientemente gravi da assorbire una
considerevole quantità di tempo ( più di un ora al giorno) o causare
disagio significativo o compromissione delle normali attività della
persona; inoltre, nel corso del disturbo, la persona ha riconosciuto
che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive e/o irragionevoli.
Le ossessioni
possono presentarsi sotto forma di idee, pensieri, impulsi o
immagini persistenti, vissute come intrusive e inappropriate, che in
genere si accompagnano ad ansia o ad emozioni negative quali paura,
vergogna, sensi di colpa, disgusto etc.
Le compulsioni
sono comportamenti ripetitivi (come lavarsi le mani, riordinare,
controllare) o azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere
mentalmente delle parole) il cui obbiettivo è quello di prevenire o
ridurre l’ansia o il disagio (causate dalle ossessioni) e non quello
di fornire piacere o gratificazione.
Le ossessioni sono “prodotti” della mente che vengono subite dalla
persona affetta dal disturbo ossessivo compulsivo e che
tipicamente sono vissute come intrusive, ovvero si manifestano
nonostante la volontà del soggetto di contrastarle ed anzi più la
persona tenda di resistere( strategie di soppressione, distrazione,
evitamenti etc) più le ossessioni si fanno frequenti e carichi
d’ansia. Oltre ad essere intrusive e quindi subite dalla persona, le
ossessioni spesso presentano dei contenuti bizzarri, strani,
assurdi, tanto che la persona non li riconosce come propri (non gli
appartengono). Spesso i contenuti delle ossessioni sono
completamente estranei rispetto al sistema di valori o al modo di
concepire il rapporto con gli altri che la persona sente; questa
caratteristica delle ossessioni è una delle principali cause di
sofferenza che spesso produce ansia, sensi di colpa, paura di poter
fare qualcosa di terribile, sentirsi responsabile per qualche
tragedia temuta, paura di impazzire etc.
Per illustrare il concetto facciamo un esempio: immaginiamo una
madre che presenta il pensiero ossessivo di poter uccidere i propri
figli a coltellate (i pensieri ossessivi di poter far del male ai
propri cari è abbastanza comune), è chiaro che un pensiero ossessivo
di questo tipo “subito” da una madre, che sa di amare i propri
figli ed è disposta a proteggerli ad ogni costo, è assolutamente
intollerabile e l’idea stessa o il fatto di averlo pensato innesca
ansia, paura, dubbi sul suo valore di madre: “ se penso questo
allora non sono una buona madre”, dubbi sulla propria salute
mentale: “sono pazza”, “non riesco più a controllare i miei
pensieri” che predispongono la persona a contrastare, neutralizzare
o annullare il contenuto dell’ossessione attraverso il ricorso alle
compulsioni, ovvero ai rituali, che annullano, almeno
momentaneamente, il contenuto dell’ossessione e quindi
dell’ansia. Questo esempio ci aiuta a comprendere come spesso il
contenuto delle ossessioni contrasta con i valori della persona che
presenta un disturbo ossessivo compulsivo che tipicamente appaiono
ipersensibili, con un forte senso della moralità e della
responsabilità personale.
Le ossessioni mettono spesso in discussione le qualità morali della
persona ( le stesse qualità per cui una persona può sentirsi amata,
accettata, benvoluta, degna di stima etc.) ed inoltre ( e di
conseguenza) si accompagnano ad ansia e altri stati di sofferenza
che, nel disturbo ossessivo compulsivo, vengono leniti attraverso la
messa in atto delle compulsioni che rappresentano una specie di
rimedio, una soluzione temporanea per alleviare il disagio provocato
dall’ossessione. Ritornando al nostro esempio della madre con il
pensiero ossessivo di poter uccidere i propri figli a
coltellate possiamo immaginare come la compulsione possa
concretizzarsi, ad esempio, nell’ evitare a tutti i costi che in
casa vi siano coltelli, o perlomeno, non vi siano coltelli quando
sono presenti i figli o quando lei è da sola con i figli, inoltre
cercherà di sopprimere il pensiero disturbante facendo ricorso alla
distrazione o a “formule” di neutralizzazione. Questo rituale
comporterà tutta una serie di controlli e di accorgimenti
finalizzati ad annullare il rischio che ella possa mettere in atto
il contenuto dell’ossessione e di conseguenza abbassare
l’ansia e la paura.
Se la persona cerca di resistere o è impossibilitata a mettere in
atto il comportamento compulsivo ( ad esempio nel nostro caso la
madre ha degli invitati a cena e quindi deve utilizzare i coltelli o
si trova ospite di altre persone) automaticamente si verificherà un
aumento dell’ansia e del disagio, che diverranno insostenibile,
poiché il contenuto dell’ossessione, ovvero la paura di poter
uccidere il proprio figlio, diventa “realizzabile”. Ovviamente non
lo farà mai ( nel disturbo ossessivo compulsivo queste paure non si
realizzano praticamente mai) ma se ci mettiamo nei panni di questa
madre e della posta in gioco allora la necessità, il bisogno
incontrollabile di mettere in atto il rituale compulsivo diventa più
comprensibile. Ovviamente, il comportamento compulsivo ha solo la
capacità di lenire temporaneamente l’ansia ed il disagio prodotti
dall’ossessione e deve quindi essere ripetuto costantemente inoltre,
la compulsione è un importantissimo fattore di mantenimento del
disturbo ossessivo compulsivo poiché non solo viene rinforzato (
rinforzo negativo) per la sua proprietà di ridurre l’ansia
(temporaneamente) ma, fatto ancora più importante, la messa in atto
dei rituali impedisce di smentire che il pensiero ossessivo, per
quanto fastidioso, e solo un pensiero e che quindi non potrà
accadere quello che si teme ( la fusione pensiero azione e una
delle caratteristiche che spiegano il disturbo ossessivo).
La rinuncia ai rituali, dopo un accurato lavoro psicoterapeutico
preliminare che lascia alla persona la liberta di scelta (fare o non
fare i rituali) rappresenta il cuore della tecnica dell’esposizione
con prevenzione della risposta che costituisce uno degli
interventi principali della psicoterapia cognitivo comportamentale
considerata, nel mondo scientifico ( APA), la psicoterapia più
indicata nella cura del disturbo ossessivo compulsivo.
Ritornando alla compromissione della qualità della vita derivante
dalla presenza del disturbo, si può affermare che nei casi più gravi
l’individuo passa la maggior parte del tempo impegnato nel mettere
in atto le compulsioni con una ricaduta negativa per gli aspetti che
concernono il lavoro, gli affetti, gli interessi e la qualità della
vita. Il DOC può presentarsi in comorbidità ad altre patologie
come i lDisturbo
Depressivo Maggiore,
altri
Disturbi d’Ansia,
Disturbi Alimentari,Disturbi
di Personalità.
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Tipi di ossessioni
Il
disturbo ossessivo compulsivo pur mantenendo le caratteristiche
essenziali (idee fisse, coercitive, intrusive, a cui si accompagnano
ansia e la messa in atto delle compulsioni) può assumere una
varietà considerevole di contenuti che appaiono verosimilmente
correlati con le esperienze e gli “scopi” in gioco della persona che
presenta il disturbo. Per comodità espositiva si e soliti
“classificare” i diversi tipi di ossessioni nelle seguenti
categorie:
Disturbo ossessivo compulsivo da contaminazione
Le
persone che presentano questo tipo di ossessioni manifestano la
paura, a cui si correla un forte stato ansioso, che possono essere
contaminate o “sporcate” da qualche agente o sostanza con cui
possono venire a contatto; le sostanze contaminanti possono essere
le più varie come ad esempio feci, urina, animali morti, secrezioni,
siringhe, unto, sporco, insetti, prodotti chimici etc. Tipicamente
l’ossessione da contaminazione si manifesta con una sensazione di
disgusto, di schifo, alla sola idea di poter sfiorare la sostanza
ritenuta contaminante e, per lenire l’ansia, l’ossessivo mette in
atto tutta una serie di strategie preventive finalizzate ad
“annullare il rischio. Generalmente queste strategie di prevenzione
si concretizzano nell’evitamento sistematico di luoghi o situazioni
dove è più probabile entrare in contatto con la sostanza temuta per
cui la persona può, ad esempio, evitare bagni pubblici, mezzi
pubblici, sacchi della spazzatura, ospedali, luoghi affollati,
ristoranti, e una moltitudine di altre situazioni. Il contatto con
l’agente contaminante o, più spesso, il solo dubbio di essere venuti
a contatto con la sostanza temuta ( il dubbio è tipicamente mal
tollerato dagli ossessivi) innesca le compulsioni che si
concretizzano in rituali di decontaminazione (lavaggi prolungati,
sterilizzazione, pulizia spasmodica del proprio corpo e
dell’ambiente etc.) che possono occupare gran parte della giornata
e che servono a ridurre la sensazione di disgusto.
Disturbo ossessivo compulsivo da controllo ( dubbi ripetitivi)
Il
disturbo ossessivo compulsivo da controllo si concretizza con
innumerevoli controlli finalizzati alla rassicurazione rispetto ad
un possibile danno causato agli altri o a se stessi o a prevenire
sciagure e disastri futuri. In sostanza, i numerosi controlli che
possono riguardare una moltitudine di cose ( manopola del gas,
interruttori, porte, ma anche controlli accurati della propria auto
per verificare se si è urtato qualcuno o fatto un incidente e altre
situazioni in cui il dubbio ossessivo riguarda possibili colpe o
omissioni) hanno la finalità di ridurre l’ansia e il senso di colpa
causato dal dubbio di aver arrecato danni. Le compulsioni di
controllo, per quanto faticose e bizzarre, hanno lo scopo di
tranquillizzare l’ossessivo rispetto alle proprie qualità morali (
elemento saliente del disturbo ossessivo compulsivo), ed evitare
quindi di sentirsi una persona indegna e riprovevole. Spesso nelle
disturbo ossessivo compulsivo da controllo vi è un significativo
coinvolgimento dei familiari a cui si richiedono costantemente
rassicurazioni o la partecipazione ai controlli.
Disturbo ossessivo compulsivo di tipo ordine e simmetria
Chi
presenta questo tipo di ossessione vive con particolare ansia o
sensazioni di disagio il fatto che determinate cose non siano
perfettamente in ordine o simmetriche; l’ossessione per l’ordine e
la simmetria può riguardare una moltitudine di oggetti o aspetti
della propria persona e in genere sono accompagnate da estenuanti
compulsioni finalizzate a stabilire l’ordine o la simmetria secondo
particolari criteri soggettivi ( ad esempio forma, colore,
dimensione etc.). Il disturbo ossessivo compulsivo tipo ordine e
simmetria può riguardare oggetti come libri, scarpe, utensili,
vestiti o parti del proprio corpo come i capelli che devono essere
assolutamente in ordine e/o simmetrici. Ovviamente, le compulsioni e
i rituali di controllo richiedono un impiego tempo ed energie
spropositato.
Disturbo ossessivo compulsivo di tipo accumulo
Il
disturbo ossessivo compulsivo tipo accumulo si caratterizza per il
fatto che la persona è dominata dall’ossessione ad accumulare
oggetti inutili e privi di valore ( ad esempio giornali, lattine,
depliant, pezzi di ricambio inservibili, cianfrusaglie varie) a cui
fa seguito la compulsione di raccolta ed accumulo. Le persone che
presentano questo sottotipo del disturbo “giustificano” l’ossessione
ad accumulare con la convinzione che un giorno il materiale
accumulato può tornare utile, questa credenza non solo le spinge a
raccogliere gli oggetti anche in luoghi inappropriati (alcuni
individui possono spingersi a ricercare e raccogliere gli oggetti
prediletti anche per strada o, addirittura, dai cassonetti
dell’immondizia) ma le terrorizza alla sola idea di disfarsene.
L’ossessione di accumulo è particolarmente invalidante per i
familiari che spesso si trovano sommersi da “spazzatura”.
Disturbo ossessivo compulsivo di tipo superstizioso
Questa modalità con cui il disturbo ossessivo compulsivo può
presentarsi implica la credenza che determinati eventi siano
associati, ovviamente senza alcuna logica, da un rapporto
causa-effetto. Chi soffre di ossessioni di tipo “superstizioso” può
credere che pronunciare o udire certe frasi o parole, fare
particolari azioni o gesti, ripetere un determinato numero di volte
atti o comportamenti, assistere a particolari avvenimenti, possa
influenzare, in senso positivo o negativo, determinati eventi. Una
persona con questo tipo di ossessioni può, ad esempio, pensare, che
sentire determinate notizie ( catastrofi, omicidi, furti, disastri)
può comportare esiti funesti ( ad esempio disgrazie a propri cari)
se non vengono esorcizzati attraverso rituali (compulsioni)
scaramantici, come ad esempio, la ripetizione coatta, per un numero
precisato di volte, dell’azione che stava compiendo quando ha
sentito la notizia “pericolosa”. Le ossessioni di tipo superstizioso
possono intrappolare la persona in rituali ed “esorcismi” per molto
tempo e possono riguardare una serie infinita di contenuti (contare
un certo numero di passanti o auto, leggere targhe automobilistiche,
ripetere compulsivamente gesti, formule, parole neutralizzanti
etc.). Le persone con ossessioni scaramantiche vivono degli stati
intensi d’ansia e paura che concernono il timore che qualcosa di
brutto possa succedere a se stessi o ai propri cari.
Ossessioni a contenuto aggressivo, religioso, sessuale
Il
disturbo ossessivo compulsivo può anche presentarsi in assenza di
compulsioni, ovvero con la presenza di ossessioni pure ( con
prognosi più impegnativa) che possono riguardare pensieri, idee
fisse, concernenti tematiche aggressive, religiose o sessuali. Le
ossessioni a contenuto aggressivo si manifestano sotto forma di
pensieri o immagini (scene in cui aggrediscono o uccidono qualcuno,
visioni di cadaveri o parti del corpo, sangue etc.) che innescano
la paura o il timore di poter fare ( ho aver fatto) del male a se
stessi o agli altri. La persona può essere ossessionata di poter
uccidere o far del male ai propri cari (figli, genitori, fratelli,
coniugi etc.) o ad altre persone (colleghi di lavoro, amici,
sconosciuti etc.). Le persone con questo tipo di ossessione possono
aver paura di maneggiare oggetti ritenuti pericolosi ( ad esempio
coltelli, rasoi, taglierini), possono pensare di poter avvelenare
qualcuno, offendere, ferire, commettere reati, azioni terribili,
violenze o essere responsabili di catastrofi. Le ossessioni di
tipo religioso concernono pensieri che innescano la paura di
poter compiere azioni di tipo blasfemo come ad esempio bestemmiare
in chiesa o compiere atti sacrileghi. Le ossessioni di tipo
sessuale si caratterizzano per la paura ed il dubbio di poter
compiere atti sessuali riprovevoli come la pedofilia o l’incesto.
La persona con ossessioni di tipo sessuale può essere, ad esempio,
ossessionata dal dubbio di essere omosessuale e quindi sperimenta e
controlla ripetutamente la sua attrazione sessuale nei confronti di
individui dello stesso sesso per rassicurarsi ( almeno
temporaneamente) circa l’infondatezza del pensiero ossessivo; allo
stesso modo la persona ossessionata da pensieri fissi inerenti la
pedofilia o l’incesto sperimenterà ansia, dubbi e paura ogni
qualvolta si troverà a contatto con bambini o familiari. Questo tipo
di ossessioni comporta lunghe rimuginazioni finalizzate a
rassicurarsi.
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Ossessioni e
Compulsioni Ipotesi sulle Cause
Lo studio dei possibili fattori eziologici del disturbo ossessivo
compulsivo rappresenta uno degli argomenti centrali ed affascinanti
della moderna ricerca nel campo della salute mentale; in sintesi, la
ricerca scientifica in merito alle cause del disturbo ossessivo
compulsivo ha elaborato una serie di modelli teorici con lo scopo
di spiegare da cosa dipendono e come si mantengono le ossessioni e
le compulsioni. Le principali teorie che hanno cercato di spiegare
il disturbo ossessivo compulsivo sono la teoria dei due fattori, la
teoria reticolare, il modello neurofisiologico e il modello
cognitivo comportamentale. In questa sede, lungi da poter
approfondire le varie teorie, saranno messi in evidenza alcuni
aspetti cognitivi e di personalità che sicuramente hanno un ruolo
chiave nell’ esordio e nel mantenimento dei pensieri ossessivi e
delle compulsioni. Recenti ricerche di matrice cognitivo
comportamentale hanno messo in evidenza il fatto che gli individui
affetti dal disturbo ossessivo compulsivo non differiscono dagli
altri per il fatto di avere pensieri intrusivi ( il 90% delle
persone asserisce di sperimentare pensieri intrusivi), ma per
l’importanza che gli attribuiscono. A differenza degli individui che
non presentano il disturbo, ma che comunemente presentano dubbi e
pensieri intrusivi che vengono ben tollerati, gli individui
ossessivi oltre a manifestare una marcata intolleranza per
l’incertezza e il dubbio fanno “confusione”, per usare una metafora,
tra il pensiero e l’azione; in sostanza, le persone ossessive
mettono in atto quella che viene chiamata fusione pensiero/azione,
in altre parole la persona ossessiva che subisce il pensiero
intrusivo ( ad esempio, far del male a qualcuno) è convinta che
pensare a qualcosa equivale a metterla in atto ( immaginiamo i
risultati!!!). Questa fusione, sicuramente una delle cause del
disturbo ossessivo compulsivo, è accompagnata dall’ escalation
dell’ansia e quindi della messa in atto dei rituali come soluzione
“obbligata” per ridurre lo stato di disagio. Gli individui ossessivi
spesso presentano problemi con le situazioni incerte e ambigue
poiché hanno la tendenza a sovrastimare il rischio ed il pericolo
legate a tali situazioni. Altre importanti caratteristiche
“personologiche” dei soggetti affetti dal disturbo ossessivo
compulsivo sono rappresentate dalla tendenza al perfezionismo e
dall’eccessivo senso di responsabilità che spesso assume le valenze
del senso di colpa deontologico. Queste caratteristiche rivestono
un ruolo fondamentale per quanto concerne l’intervento
psicoterapeutico e la cura del disturbo ossessivo. Gli studi di F.
Mancini e Collaboratori dell’APC-SPC (Scuola di Psicoterapia
Cognitiva) hanno dimostrato che il cuore del disturbo ossessivo
compulsivo è rappresentato dall’estremo senso di colpa deontologico
che affligge la persona ossessiva. Secondo queste ricerche, che
cercano di spiegare le cause del disturbo ossessivo compulsivo,
l’ossessivo si sente "responsabile" di quanto potrebbe capitare a sé
o agli altri a seguito di una propria mancanza ad esempio, un
individuo che mette in atto dei rituali (compulsioni) per
scongiurare il pensiero (ossessione) che ai propri cari possa
accadere una disgrazia si ritiene responsabile "della loro buona
sorte" poiché ha il “potere”, attraverso il ricorso alla
compulsione sotto forma di rituali (scaramantici), di annullare la
minaccia. In questo senso l'emissione e la perfezione del rituale
diventano obbligatori per contrastare la colpa per
irresponsabilità che costituisce una delle cause del disturbo
ossessivo compulsivo. Paradossalmente l’individuo ossessivo non teme
tanto l’evento funesto (o comunque lo teme in misura minore) ma
piuttosto il fatto di giudicarsi o essere giudicato responsabile(
per non aver fatto o aver fatto male il rituale) dell’evento stesso.
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Trattamento
del Disturbo Ossessivo Compulsivo
La cura del disturbo ossessivo compulsivo, assieme alle cause,
costituisce uno degli argomenti più importanti della clinica della
salute mentale. L’importanza di una cura efficace del disturbo
ossessivo compulsivo risiede sia nell’alta incidenza del disturbo
(dal 2% al 3% della popolazione) che nella grave compromissione
della qualità della vita delle persone colpite (si può affermare che
nei casi più gravi l’individuo passa la maggior parte del tempo
impegnato nel mettere in atto le compulsioni con una ricaduta
negativa per gli aspetti che concernono il lavoro, gli affetti, gli
interessi e la qualità della vita). In merito all’efficacia del
trattamento del disturbo ossessivo compulsivo la ricerca, fondata
sulla pubblicazione di dati scientifici, è concorde nel sostenere
che la terapia farmacologica (i dati comprovano una certa efficacia
degli SSRI e della Clomipramina) e la psicoterapia cognitivo
comportamentale rappresentano gli interventi che garantiscono il
maggior successo nella cura delle ossessioni. In particolare, la
psicoterapia cognitivo comportamentale è considerata dalle linee
guida dall’ APA
(American Psychiatric Association)
il trattamento di prima scelta, con o senza associazione di farmaci,
per la cura del disturbo ossessivo compulsivo.
La terapia cognitivo-comportamentale del disturbo
ossessivo compulsivo si fonda su una serie strategie che
mirano sia a ridurre la frequenza dei sintomi ( ossessioni e
compulsioni) che a “ristrutturare” le disfunzioni cognitive e le
vulnerabilità (clima familiare, esperienze significative, rapporti
interpersonali, “credenze” etc.) che hanno determinato l’esordio del
problema e il suo mantenimento. Un aspetto particolarmente
importante ai fini dell’efficacia della cura del disturbo ossessivo
compulsivo concerne sia la motivazione che la collaborazione del
paziente che rappresentano ingredienti fondamentali per l’esito del
trattamento. In questa prospettiva la motivazione del paziente viene
incentivata attraverso il ricorso a “schemi” che aiutano a
comprendere la “funzione” dei sintomi ossessivi e i fattori di
mantenimento. La rinuncia ai rituali, dopo un accurato lavoro
psicoterapeutico preliminare che lascia alla persona la liberta di
scelta (fare o non fare i rituali) rappresenta l’obbiettivo della
tecnica dell’esposizione con prevenzione della risposta che
costituisce uno degli interventi principali della psicoterapia
cognitivo comportamentale del disturbo ossessivo compulsivo. Nella
cura del disturbo ossessivo compulsivo l’esposizione con prevenzione
della risposta occupa un ruolo fondamentale, essa consiste
nell’esporre la persona (in vivo o in immaginazione) a stimoli
(oggetti, situazioni) che hanno il potere di evocare ansia e/o
disagio per un periodo più lungo rispetto a quello che il paziente
normalmente sopporta; in questa situazione,ovviamente con l’aiuto e
i rinforzi del terapeuta, egli deve cercare di bloccare
(prevenzione) i comportamenti disfunzionali (compulsioni), che
seguono il contatto con lo stimolo ansiogeno (ossessione), per un
periodo più lungo rispetto a quanto normalmente riesce a fare. Tale
procedura, assieme ad altre strategie cognitive, è riconosciuta come
uno degli interventi più efficaci per la cura delle ossessioni e
delle compulsioni.
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