I Disturbi della Alimentazione sono caratterizzati dalla presenza di grossolane alterazioni del comportamento alimentare. Questa sezione di disturbi comprende due categorie specifiche, l�Anoressia Nervosa e la Bulimia Nervosa. Caratteristico dell�Anoressia Nervosa� il rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale.
La Bulimia Nervosa� caratterizzata da ricorrenti episodi di �abbuffate� seguiti dall�adozione di mezzi inappropriati per controllare il peso, come il vomito autoindotto, l�uso di lassativi, diuretici o altri farmaci; il digiuno o l�attivit� fisica praticata in maniera eccessiva. Caratteristica essenziale comune ad entrambi i disturbi, Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa, � la presenza di una alterata percezione del peso e della propria immagine corporea
I Disturbi Alimentari rappresentano un argomento di drammatica attualit�, recenti indagini attestano che l�Anoressia costituisce la prima causa di morte per �malattia� nelle giovani donne mentre le statistiche epidemiologiche evidenziano che il Disturbo, negli ultimi 40 anni, � praticamente raddoppiato; per di pi� la localizzazione delle aree geografiche interessate sembra ampliarsi a ritmi preoccupanti. I Disturbi Alimentari sono indubbiamente legati a variabili culturali poich� la frequenza del disturbo risulta massima in determinate culture � minimali, se non addirittura assente, in altre. La cultura occidentale, opulenta e consumistica, ha enfatizzato modelli di successo basati pi� sull�apparire che sull�essere, di conseguenza il corpo � stato assunto come palcoscenico attraverso il quale ( la moda, la magrezza ed look in generale) � possibile mostrare i criteri di �successo� richiesti. Nella cultura occidentale i canoni di bellezza e di successo sono improntati sulla magrezza; le modelle, le �veline� e, in generale, i personaggi dello spettacolo ammirati per il loro successo esibiscono corpi perfetti, immuni da qualsiasi imperfezione (spesso grazie anche all�intervento della chirurgia estetica). E� ovvio, specie in adolescenza dove l�identit� dell�individuo � in fase di costruzione ( vedi sezione Adolescenza del presente sito), che i modelli di successo tendono ad essere imitati nelle loro caratteristiche essenziali che, nel caso di modelli dello spettacolo, non possono che essere caratteristiche di tipo corporeo (magrezza e bellezza). La psicopatologia si intreccia dunque con la cultura in cui si manifesta e ne assume per cosi dire l��abito�; l�importanza della valenza culturale pu� essere provata, per quanto concerne i Disturbi Alimentari, dal fatto che nella cultura africana o in altre zone del mondo ( dove si muore letteralmente di fame!!!) il Disturbo praticamente non esiste.
Nelle culture dove procurarsi da mangiare ogni giorno non � scontato i criteri di bellezza e successo sono praticamente opposti a quelli occidentali, ad esempio la corporatura robusta e i fianchi larghi nelle donne africane sono segni estetici apprezzabilissimi poich� in quella cultura queste caratteristiche fisiche sono segno di ricchezza e salute, inoltre una donna con queste caratteristiche garantisce un maggior successo riproduttivo garantendo la trasmissione dei geni del partner. Queste osservazioni indicano che sicuramente vi � un connubio, una �complicit�, tra le manifestazioni psicopatologiche e la cultura ove queste si esprimono; oggigiorno i Disturbi Alimentari �sfruttano� la teatralit� del corpo per manifestare disagio e sofferenza proprio come cent�anni fa, in un assetto culturale in cui la donna era vista ancora come subalterna, la stessa funzione era toccata all�Isteria e alle sue manifestazioni di �rottura�. Vediamo ora quali sono le caratteristiche fondamentali dell�Anoressia e della Bulimia.
Le manifestazioni essenziali dell�Anoressia Nervosa sono: rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale, intenso timore di acquistare peso, presenza di una alterazione dell�immagine corporea per ci� che riguarda forma e dimensioni corporee. Inoltre nel sesso femminile, in epoca post-puberale, vi � amenorrea (il termine anoressia � inappropriato poich� � rara la perdita di appetito).
L�individuo mantiene un peso corporeo al di sotto di quello minimo normale per l�et� e l�altezza. La perdita di peso � primariamente ottenuta tramite la riduzione della quantit� totale di cibo assunta; in aggiunta possono essere messe in atto condotte di eliminazione (es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi e diuretici) o la pratica eccessiva di attivit� fisica, allo scopo di perdere peso.
L�intensa paura di �diventare grassi�, presente nei soggetti con questo disturbo, non � solitamente mitigata dal decremento ponderale. Anzi, in molti casi la preoccupazione per il peso corporeo aumenta parallelamente alla perdita reale di peso.
La percezione ed il valore attribuiti all�aspetto fisico ed al peso corporeo risultano distorti in questi soggetti. Possono adottare le tecniche pi� disparate per valutare dimensioni e peso corporei, come pesarsi di continuo, misurarsi ossessivamente con il metro, o controllare allo specchio le parti percepite come �grasse�.
Tipicamente i soggetti affetti da anoressia ingaggiano una guerra ferrea nei confronti del cibo e di tutto ci� che lo rappresenta; l�umore e l�autostima sono fortemente condizionati dalla perdita di peso nei confronti del quale il soggetto si mostra tenace e determinato nonostante la pesante compromissione della salute fisica. Questa costante ricerca del dimagrimento a tutti costi impone al soggetto anoressico un autodisciplina quasi ascetica che prevede regole e prove di volont� ai limiti della sopportazione ( ad es., il soggetto nonostante la precariet� del proprio fisico dedica molto tempo all�attivit� sportiva con l�unico scopo di perdere calorie, o si impone regole rigidissime per resistere ai �morsi� della fame). Il disturbo � spesso seguito da amenorrea mentre un ritardo del menarca pu� registrarsi nei soggetti pre-puberi. Nonostante il drammatico dimagrimento e le crescenti preoccupazioni dei familiari il soggetto anoressico ha una scarsa consapevolezza della malattia per cui � difficile, in sede terapeutica, aspettarsi un atteggiamento collaborativo, al contrario non sono infrequenti i casi di vero e proprio sabotaggio delle prescrizioni. Nel Sottotipo con Restrizione la perdita di peso �fondamentalmente raggiunta mediante diete, digiuni e attivit� fisica mentre nel Sottotipo Con Abbuffate/Condotte di eliminazione il soggetto presenta abbuffate e condotte di eliminazione mediante vomito autoindotto, uso di lassativi, diuretici o enteroclismi. Tipicamente all�Anoressia possono associarsi altri disturbi quali Disturbi dell�Umore ( soprattutto Episodio Depressivo Maggiore), Disturbo Ossessivo-Complulsivo, Disturbi di Personalit�. I disturbi depressivi con il loro correlato sintomatologico (umore depresso, isolamento, irritabilit�, disturbi del sonno ecc.) possono aggravare il quadro e in genere seguono il drammatico calo ponderale. Un discorso a parte merita la possibile comorbidit� con il Disturbo Ossessivo-Compulsivo: tipicamente il soggetto anoressico evidenzia manifestazioni ossessive ristrette alla sfera alimentare (presenza di ossessioni, rituali e compulsioni legate al cibo o al peso) probabilmente correlate allo stato di denutrizione Se i sintomi ossessivo-compulsivi si estendono oltre i temi alimentari pu� essere fatta diagnosi aggiuntiva di Disturbo Ossessivo-Compulsivo. Altri sintomi che si possono associare all�Anoressia sono Perfezionismo Clinico (non di rado le anoressiche sono state bambine brillanti che eccellevano a scuola o nello sport), scarsa assertivit�, rigidit� mentale, repressione sociale. Non di rado all�Anoressia � correlato un Disturbo di Personalit�, in particolare il Sottotipo Con Abbuffate/Condotte di eliminazione spesso si associa al Disturbo Borderline di Personalit�; in questo sottotipo possono essere frequenti abuso di sostanze, promiscuit� sessuale, labilit� emotiva, ideazione o tentativi di suicidio, acting. Ovviamente esiste una letteratura sconfinata sulle cause dell�Anoressia; questi tentativi di spiegazione oscillano dall�interpretazione puramente biologica fino alla genesi sistemico-relazionale del disturbo. L�approccio attuale sembra essersi orientato su un versante multidisciplinare con il coinvolgimento di pi� specialisti (Medico, Biologo, Nutrizionista, Psicoterapeuta ecc..) che trattano, da diverse angolazioni, il problema.
Le manifestazioni essenziali della Bulimia Nervosa sono: presenza di abbuffate e di inappropriati metodi compensatori per prevenire il conseguente aumento di peso. Inoltre i livelli di autostima sono, nei soggetti con Bulimia Nervosa, eccessivamente condizionati dalla forma e dal peso corporeo.
Per giustificare la diagnosi, il soggetto deve avere un minimo di due episodi di abbuffate e di comportamenti compensatori inappropriati alla settimana per almeno tre mesi .
Una abbuffata, o crisi bulimica, � definita come l�ingestione in un determinato periodo di tempo ( all'incirca 2 ore) di una quantit� di cibo pi� grande rispetto a quanto la maggioranza degli individui assumerebbe in circostanze simili.
L�abbuffata deve essere circoscritta, ad esempio lo �spiluccare� piccole quantit� di cibo per gran parte del tempo non � assimilabile all�abbuffata.
In genere i soggetti Bulimici provano un forte senso di vergogna per le loro condotte alimentari e di conseguenza le abbuffate avvengono in solitudine quando si � certi di non essere scoperti.
Durante questi episodi il soggetto continua ad ingoiare cibo, di solido rapidamente, finch� non si sente tanto pieno da star male.
Di solito l�abbuffata � preceduta da sentimenti di insoddisfazione relativi al proprio corpo,al peso, o pu� essere scatenata da delusioni sociali, umore disforico o, pi� semplicemente, dalla fame che segue una dieta compensatoria
L�abbuffata lenisce questi sentimenti solo momentaneamente, lasciando il soggetto in preda all�autocritica e alla depressione
La crisi bulimica � tipicamente accompagnata dalla sensazione di perdere il controllo (da alcuni descritti come un esperienza di derealizzazione) o di non resistere all�impulso
Tipicamente il soggetto fa ricorso a comportamenti compensatori inadeguati finalizzati a prevenire l�aumento di peso a seguito dell�abbuffata: tra le strategie pi� comuni vi sono vomito autoindotto, uso di lassativi e diuretici, digiuno post abbuffata ed esercizo fisico eccessivo
Gli individui affetti dal Disturbo attribuiscono grande importanza al peso e alla forma del corpo tanto che questi elementi ne condizionano i livelli di autostima
Sottotipi
In base alla presenza/assenza di regolari condotte di eliminazione per compensare l�abbuffata, possono essere utilizzati i seguente sottotipi:
Con Condotte di Eliminazione: i soggetti appartenenti a questo sottotipo presentano regolarmente nell�episodio attuale vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.
Senza Condotte di Eliminazione: in questi casi sono assenti vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici od enteroclismi, mentre sono presenti altri comportamenti compensatori inappropriati quali il digiuno e l�attivit� fisica praticata in maniera eccessiva.
Fonte:
� DSM-IV-TR Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali - Text Revision, 2002
Caratteristiche del Disturbo
A differenza della spettacolare drammaticit� dell�Anoressia che, almeno negli stati avanzati del disturbo, risulta subito evidente, il soggetto bulimico pu� mimetizzarsi anche per anni, poich�, almeno per quanto concerne gli aspetti legati al peso, egli si presenta, nella maggior parte dei casi, come normopeso o con alterazioni ponderali non significative. Invero alcuni dati suggeriscono, che nello stato premorboso, il soggetto destinato a diventare bulimico presenta problematiche legate al sovrappeso in misura maggiore rispetto ai coetanei. Spesso i soggetti bulimici presentano problematiche legate all�autostima e in generale all�accettazione di s�. Depressione Maggiore e Distimiapossono associarsi alla Bulimia cosi come alcuni Disturbi d�ansia (Fobia Sociale), Abuso di Sostanze (alcol, stimolanti, bzd ecc.). Per quanto concerne i Disturbi di Personalit�, l�associazione pi� comune con la Bulimia � costituito dal Disturbo Borderline ).
Il trattamento psicoterapeutico: Anoressia Nervosa
La terapia cognitivo comportamentale ha come obiettivi iniziali la normalizzazione del peso e l'abbandono delle condotte di restrizione del'assunzione del cibo, delle abbuffate e delle condotte di eliminazione. In seconda battuta occorre aumentare i livelli di autostima, ampliare la definizione di s� al di l� dell'apparenza fisica, ridurre il perfezionismo e il pensiero tutto-nulla, migliorare i rapporti interpersonali e, nel caso di adolescenti, aiutare i familiari a gestire il problema dei figli, mettendo anche in evidenza quali atteggiamenti siano controproducenti e da evitare.
Il trattamento psicoterapeutico: Bulimia
La terapia cognitivo-comportamentale � un trattamento di provata efficacia per la bulimia nervosa. Obiettivo principale del trattamento �, innanzitutto, quello di normalizzare il comportamento alimentare; i pazienti devono riacquistare accettabili attitudini nei riguardi del cibo e modificare la convinzione che il peso costituisca l�unico o il principale fattore in base al quale valutare il proprio valore personale. Il primo passo consistete in interventi cognitivi tesi a interrompere il circolo vizioso restrizione-abbuffata-vomito, attraverso procedure come colloqui informativi e motivazionali, concettualizzazione del disturbo e condivisione con il paziente; vengono usate anche tecniche di automonitoraggio come i diari alimentari o la registrazione delle emozioni e pensieri che accompagnano i sintomi. L�obiettivo � riabituare il paziente a un�alimentazione corretta, regolarizzando la frequenza dei pasti e utilizzando attivit� alternative alle abbuffate o alle condotte eliminatorie. In una seconda fase il trattamento mira a rendere stabile il nuovo comportamento alimentare e, soprattutto, a ridurre l�eccessiva preoccupazione per il peso e le forme corporee. Vengono poi usate procedure cognitive per identificare e modificare le idee disfunzionali alla base del disturbo e tecniche comportamentali; tra queste in particolare si usano la procedura di esposizione e prevenzione della risposta, che consiste nell�assunzione di cibo alla presenza di un operatore e in condizioni in cui le condotte di compenso vengono bloccate. La terza fase prevede l�applicazione di procedure finalizzate a mantenere i risultati raggiunti durante il trattamento: vengono usate strategie di prevenzione delle ricadute e tecniche che mirano ad aumentare la capacit� di fronteggiare le situazioni critiche per il paziente. Il trattamento psicoterapico � frequentemente associato a una terapia farmacologica. I farmaci elettivi nel trattamento di tale disturbo sono gli antidepressivi appartenenti alla categoria degli inibitori selettivi del ricaptazione della serotonina (SSRI). Il trattamento farmacologico si � dimostrato efficace nella riduzione della frequenza delle abbuffate, del vomito, delle ruminazioni sul cibo e sul peso; produce inoltre un miglioramento dell�umore e aumenta la collaborazione alla psicoterapia. Il limite della terapia farmacologica � nella stabilit� degli esiti: se non accompagnata da psicoterapia, sono frequenti le ricadute. Nella gran parte dei casi la terapia della bulimia � ambulatoriale. Nei casi pi� gravi e resistenti si pu� optare per trattamenti di tipo residenziale (ospedale, day hospital, comunit� terapeutica).
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Disturbi Psichici e Nuove Dipendenze
