Disturbo Ossessivo-Compulsivo: Sintomi, Cause e Cura

 a cura del Dr Gaspare Costa

Il disturbo ossessivo compulsivo (DOC) è un disturbo d’ansia caratterizzato dalla presenza di ossessioni e/o compulsioni ricorrenti sufficientemente gravi da assorbire una considerevole quantità di tempo ( più di un ora al giorno) o causare disagio significativo o compromissione delle normali attività della persona; inoltre, nel corso del disturbo, la persona ha riconosciuto che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive e/o irragionevoli.

Le ossessioni possono presentarsi sotto forma di idee, pensieri, impulsi o immagini persistenti, vissute come intrusive e inappropriate, che in genere si accompagnano ad ansia o ad emozioni negative quali paura, vergogna, sensi di colpa, disgusto etc.

Le compulsioni sono comportamenti ripetitivi (come lavarsi le mani, rossessioniiordinare, controllare) o azioni mentali (per es., pregare,contare, ripetere mentalmente delle parole) il cui obbiettivo è quello di prevenire o ridurre l’ansia o il disagio (causate dalle ossessioni) e non quello di fornire piacere o gratificazione.

Le ossessioni sono “prodotti” della mente che vengono subite dalla persona affetta dal disturbo ossessivo compulsivo e che tipicamente sono vissute come intrusive, ovvero si manifestano nonostante la volontà del soggetto di contrastarle ed anzi più la persona tenda di resistere( strategie di soppressione, distrazione, evitamenti etc) più le ossessioni si fanno frequenti e carichi d’ansia. Oltre ad essere intrusive e quindi subite dalla persona, le ossessioni spesso presentano dei contenuti bizzarri, strani, assurdi, tanto che la persona non li riconosce come propri (non gli appartengono). Spesso i contenuti delle ossessioni sono  completamente estranei rispetto al sistema di valori o al modo di concepire il rapporto con gli altri che la persona sente; questa caratteristica delle ossessioni è una delle principali cause di sofferenza che spesso produce ansia, sensi di colpa, paura di poter fare qualcosa di terribile, sentirsi responsabile per qualche tragedia temuta, paura di impazzire etc. 

Per illustrare il concetto facciamo  un esempio:  immaginiamo una madre che presenta il pensiero ossessivo di poter uccidere i propri figli a coltellate (i pensieri ossessivi di poter far del male ai propri cari è abbastanza comune), è chiaro che un pensiero ossessivo di questo tipo “subito” da una madre, che sa di amare i propri figli ed è disposta a proteggerli ad ogni costo, è assolutamente intollerabile e l’idea stessa o il fatto di averlo pensato innesca ansia, paura, dubbi sul suo valore di madre: “ se penso questo allora non sono una buona madre”, dubbi sulla propria salute mentale: “sono pazza”, “non riesco più a controllare i miei pensieri” che predispongono la persona a contrastare, neutralizzare o annullare il contenuto dell’ossessione attraverso il ricorso alle compulsioni, ovvero ai  rituali, che annullano, almeno momentaneamente, il contenuto dell’ossessione e quindi dell’ansia. Questo esempio ci aiuta a comprendere come spesso il contenuto delle ossessioni contrasta con i valori della persona che presenta un disturbo ossessivo compulsivo che tipicamente appaiono ipersensibili, con un forte senso della moralità e della responsabilità personale.

Le ossessioni mettono spesso in discussione le qualità morali della persona ( le stesse qualità per cui una persona può sentirsi amata, accettata, benvoluta, degna di stima etc.) ed inoltre ( e di conseguenza) si accompagnano ad ansia e altri stati di sofferenza che, nel disturbo ossessivo compulsivo, vengono leniti attraverso la messa in atto delle compulsioni che rappresentano una specie di rimedio, una soluzione temporanea per alleviare il disagio provocato dall’ossessione. Ritornando al nostro esempio della madre con il pensiero ossessivo di poter uccidere i propri figli a coltellate possiamo immaginare come la  compulsione possa concretizzarsi, ad esempio, nell’ evitare a tutti i costi che in casa  vi siano coltelli, o perlomeno, non vi siano coltelli quando sono presenti i figli o quando lei è da sola con i figli, inoltre cercherà di sopprimere il pensiero disturbante facendo ricorso alla distrazione o a “formule” di neutralizzazione.  Questo rituale comporterà tutta una serie di controlli e di accorgimenti finalizzati ad annullare il rischio che ella possa mettere in atto il contenuto dell’ossessione e di conseguenza abbassare l’ansia e la paura.

Se la persona cerca di resistere o è impossibilitata a mettere in atto il comportamento compulsivo ( ad esempio nel nostro caso la madre ha degli invitati a cena e quindi deve utilizzare i coltelli o si trova ospite di altre persone) automaticamente si verificherà un aumento dell’ansia e del disagio, che diverranno insostenibile, poiché il contenuto dell’ossessione, ovvero la paura di poter uccidere il proprio figlio, diventa “realizzabile”. Ovviamente non lo farà mai ( nel disturbo ossessivo compulsivo queste paure non si realizzano praticamente mai) ma se ci mettiamo nei panni di questa madre e della posta in gioco allora la necessità, il bisogno incontrollabile di mettere in atto il rituale compulsivo diventa più comprensibile.

Ovviamente, il comportamento compulsivo ha solo la capacità di lenire temporaneamente l’ansia ed il disagio prodotti dall’ossessione e deve quindi essere ripetuto costantemente inoltre, la compulsione è un importantissimo fattore di mantenimento del disturbo ossessivo compulsivo poiché non solo viene rinforzato ( rinforzo negativo) per la sua proprietà di ridurre l’ansia (temporaneamente) ma, fatto ancora più importante, la messa in atto dei rituali impedisce di smentire che il pensiero ossessivo, per quanto fastidioso, e solo un pensiero e che quindi non potrà accadere  quello che si teme ( la fusione pensiero azione e una delle caratteristiche che spiegano il disturbo ossessivo).

La rinuncia ai rituali, dopo un accurato lavoro psicoterapeutico preliminare che lascia alla persona la liberta di scelta (fare o non fare i rituali) rappresenta il cuore della tecnica dell’esposizione con prevenzione della risposta che costituisce uno degli interventi principali della psicoterapia cognitivo comportamentale considerata, nel mondo scientifico ( APA), la psicoterapia più indicata nella cura del disturbo ossessivo compulsivo. Ritornando alla compromissione della qualità della vita  derivante dalla presenza del disturbo, si può affermare che nei casi più gravi l’individuo passa la maggior parte del tempo impegnato nel mettere in atto le compulsioni con una ricaduta negativa per gli aspetti che concernono il lavoro, gli affetti, gli interessi e la qualità della vita. Il DOC può presentarsi in comorbidità  ad altre patologie  come i l Disturbo Depressivo Maggiore, altri Disturbi d’Ansia, Disturbi Alimentari, Disturbi di Personalità

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Tipi di ossessioni

Il disturbo ossessivo compulsivo  pur mantenendo le caratteristiche essenziali (idee fisse, coercitive, intrusive, a cui si accompagnano ansia e la messa in atto delle compulsioni) può  assumere una varietà considerevole di contenuti che appaiono verosimilmente correlati con le esperienze e gli “scopi” in gioco della persona che presenta il disturbo. Per comodità espositiva si e soliti “classificare” i diversi tipi di ossessioni nelle seguenti categorie:

Disturbo ossessivo compulsivo da contaminazione

Le persone che presentano questo tipo di ossessioni manifestano la paura, a cui si correla un forte stato ansioso, che possono essere contaminate o “sporcate” da qualche agente o sostanza con cui possono venire a contatto; le sostanze contaminanti possono essere le più varie come ad esempio feci, urina, animali morti, secrezioni, siringhe, unto, sporco, insetti, prodotti chimici etc. Tipicamente l’ossessione da contaminazione si manifesta con una sensazione di disgusto, di schifo, alla sola idea di poter sfiorare la sostanza ritenuta contaminante e, per lenire l’ansia, l’ossessivo mette in atto tutta una serie di strategie preventive finalizzate ad “annullare il rischio.

Generalmente queste strategie di prevenzione si concretizzano nell’evitamento sistematico di luoghi o situazioni dove è più probabile entrare in contatto con la sostanza temuta per cui la persona può, ad esempio, evitare bagni pubblici, mezzi pubblici, sacchi della spazzatura, ospedali, luoghi affollati, ristoranti, e una moltitudine di altre situazioni. Il contatto con l’agente contaminante o, più spesso, il solo dubbio di essere venuti a contatto con la sostanza temuta ( il dubbio è tipicamente mal tollerato dagli ossessivi) innesca le compulsioni che  si concretizzano in rituali di decontaminazione (lavaggi prolungati, sterilizzazione, pulizia spasmodica  del proprio corpo e dell’ambiente etc.) che  possono occupare gran parte della giornata e che servono a ridurre, almeno temporaneamente, la sensazione di disgusto.

Disturbo ossessivo compulsivo da controllo ( dubbi ripetitivi)

Il disturbo ossessivo compulsivo da controllo si concretizza con innumerevoli controlli finalizzati alla rassicurazione rispetto  ad un possibile danno causato agli altri o a se stessi o a prevenire sciagure e disastri futuri. In sostanza, i numerosi controlli che possono riguardare una moltitudine di cose         (chiusura della manopola del gas, interruttori, porte, cassetti, ma anche controlli accurati della propria auto per verificare se accidentalmente si è urtato qualcuno o fatto un incidente e una miriade di altre situazioni)  hanno la finalità di ridurre l’ansia e il senso di colpa causato dal dubbio di aver arrecato danni. in sostanza il dubbio ossessivo è finalizzato a prevenire o a riparare possibili colpe o omissioni che per il soggetto ossessivo sono assolutamente intollerabili.

Le compulsioni di controllo, per quanto faticose e bizzarre, hanno lo scopo di tranquillizzare l’ossessivo rispetto alle proprie qualità morali ( elemento saliente del disturbo ossessivo compulsivo), ed evitare quindi di sentirsi una persona indegna e riprovevole. Spesso nelle disturbo ossessivo compulsivo da controllo vi è un significativo coinvolgimento dei familiari a cui si richiedono costantemente rassicurazioni o la partecipazione ai controlli.

Disturbo ossessivo compulsivo di tipo ordine e simmetria

Chi presenta questo tipo di ossessione vive con particolare ansia o sensazioni di disagio il fatto che determinate cose non siano perfettamente in ordine o simmetriche; l’ossessione per l’ordine e la simmetria può riguardare una moltitudine di oggetti o aspetti della propria persona e in genere sono accompagnate da estenuanti compulsioni finalizzate a stabilire l’ordine o la simmetria secondo particolari criteri soggettivi ( ad esempio forma, colore, dimensione etc.). Il disturbo ossessivo compulsivo tipo ordine e simmetria può riguardare oggetti come libri, scarpe, utensili, vestiti o parti del proprio corpo come i capelli che devono essere assolutamente in ordine e/o simmetrici. Ovviamente, le compulsioni e i rituali di controllo richiedono un impiego  tempo ed energie spropositato. 

Disturbo ossessivo compulsivo di tipo accumulo

Il disturbo ossessivo compulsivo tipo accumulo si caratterizza per il fatto che la persona è dominata dall’ossessione ad accumulare oggetti inutili e privi di valore ( ad esempio giornali, lattine, depliant, pezzi di ricambio inservibili, cianfrusaglie varie) a cui fa seguito la compulsione  di raccolta ed accumulo. Le persone che presentano questo sottotipo del disturbo “giustificano” l’ossessione di accumulo con la convinzione che un giorno il materiale accumulato può tornare utile, questa credenza non solo le spinge a raccogliere gli oggetti anche in luoghi inappropriati (alcuni individui possono spingersi a ricercare e raccogliere gli oggetti prediletti anche per strada o, addirittura, dai cassonetti dell’immondizia) ma le terrorizza alla sola idea di disfarsene. L’ossessione di accumulo è particolarmente invalidante per i familiari che spesso si trovano sommersi da “spazzatura”.

Disturbo ossessivo compulsivo di tipo superstizioso

Questa modalità con cui il disturbo ossessivo compulsivo può presentarsi implica la credenza che determinati eventi siano associati, ovviamente senza alcuna logica, da un rapporto causa-effetto. Chi soffre di ossessioni di tipo “superstizioso” può credere che pronunciare o udire certe frasi o parole, fare particolari azioni o gesti, ripetere un determinato numero di volte atti o comportamenti, assistere a particolari avvenimenti, possa influenzare, in senso positivo o negativo, determinati eventi. Una persona con questo tipo di ossessioni può, ad esempio, pensare, che sentire determinate notizie ( catastrofi, omicidi, furti, disastri) può comportare esiti funesti ( ad esempio disgrazie a propri cari) se non vengono esorcizzati attraverso rituali (compulsioni) scaramantici, come ad esempio, la ripetizione coatta, per un numero precisato di volte, dell’azione che stava compiendo quando ha sentito la notizia “pericolosa”. Le ossessioni di tipo superstizioso possono intrappolare la persona in rituali ed “esorcismi” per molto tempo e possono riguardare una serie infinita di contenuti (contare un certo numero di passanti o auto, leggere targhe automobilistiche, ripetere compulsivamente gesti, formule, parole neutralizzanti etc.). Le persone con ossessioni scaramantiche vivono degli stati intensi d’ansia e paura che concernono il timore che qualcosa di brutto possa succedere a se stessi o ai propri cari.

Ossessioni a contenuto aggressivo, religioso, sessuale

Il disturbo ossessivo compulsivo può anche presentarsi in assenza di compulsioni, ovvero con la presenza di ossessioni pure che possono riguardare pensieri intrusivi, idee fisse, concernenti tematiche aggressive, religiose o sessuali. Le ossessioni a contenuto aggressivo si manifestano sotto forma di pensieri o  immagini (scene di violenza in cui aggrediscono, feriscono o uccidono qualcuno, visioni di cadaveri o parti del corpo, sangue etc.)  che innescano la paura o il timore di poter fare ( ho aver fatto) del male a se stessi o agli altri. La persona può presentare l'ossessione di poter uccidere o far del male ai propri cari (figli, madre, padre,  fratelli, moglie, marito, etc.) o ad altre persone (colleghi di lavoro, amici, sconosciuti etc.). Le persone con questo tipo di ossessione possono aver paura di maneggiare, e quindi evitano, oggetti ritenuti pericolosi (ad esempio coltelli, rasoi, taglierini, lame, oggetti contundenti etc.), possono pensare di poter avvelenare qualcuno, offendere, ferire, commettere reati, azioni terribili, violenze o essere responsabili di catastrofi. Le ossessioni di tipo religioso concernono pensieri che innescano la paura di poter compiere azioni di tipo blasfemo come ad esempio bestemmiare in chiesa o compiere atti sacrileghi.

Le ossessioni di tipo sessuale si caratterizzano per la paura ed il dubbio di poter compiere atti sessuali riprovevoli  come la pedofilia o l’incesto. La persona con ossessioni di tipo sessuale può essere, ad esempio, ossessionata dal dubbio di essere omosessuale e quindi sperimenta e controlla ripetutamente la sua attrazione sessuale nei confronti di individui dello stesso sesso per rassicurarsi ( almeno temporaneamente) circa l’infondatezza del pensiero ossessivo di essere Gay. allo stesso modo la persona ossessionata da pensieri fissi inerenti la pedofilia o l’incesto sperimenterà ansia, dubbi e paura ogni qualvolta si troverà a contatto con bambini o familiari. Questo tipo di ossessioni comporta lunghe rimuginazioni finalizzate a rassicurarsi.

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Ossessioni e Compulsioni Ipotesi sulle Cause

Lo studio dei possibili fattori eziologici del disturbo ossessivo compulsivo rappresenta uno degli argomenti  centrali ed affascinanti della moderna ricerca nel campo della salute mentale; in sintesi, la ricerca scientifica in merito alle cause del disturbo ossessivo compulsivo  ha elaborato una serie di modelli teorici con lo scopo di spiegare da cosa dipendono e come si mantengono le ossessioni e le compulsioni. Le principali teorie che hanno cercato di spiegare il disturbo ossessivo compulsivo sono la teoria dei due fattori, la teoria reticolare, il modello neurofisiologico e il modello cognitivo comportamentale. In questa sede, lungi da poter approfondire le varie teorie, saranno messi in evidenza alcuni aspetti cognitivi e di personalità che sicuramente hanno un ruolo chiave nell’ esordio e nel mantenimento dei pensieri ossessivi e delle compulsioni.

Recenti ricerche di matrice  cognitivo comportamentale hanno messo in evidenza il fatto che gli individui affetti dal disturbo ossessivo compulsivo non differiscono dagli altri per il fatto di avere pensieri intrusivi ( il 90% delle persone asserisce di sperimentare pensieri intrusivi), ma per l’importanza che gli attribuiscono. A differenza degli individui che non presentano il disturbo, ma che comunemente presentano dubbi e pensieri intrusivi che vengono ben tollerati, gli individui ossessivi oltre a manifestare una marcata intolleranza per l’incertezza e il dubbio fanno “confusione”, per usare una metafora, tra il pensiero e l’azione; in sostanza, le persone ossessive mettono in atto quella che viene chiamata  fusione pensiero/azione, in altre parole la persona ossessiva che subisce il pensiero intrusivo ( ad esempio, far del male a qualcuno) è convinta che pensare a qualcosa equivale a metterla in atto ( immaginiamo i risultati!!!).

Questa fusione, sicuramente una delle cause del disturbo ossessivo compulsivo, è accompagnata dall’ escalation dell’ansia e quindi della messa in atto dei rituali come soluzione “obbligata” per ridurre lo stato di disagio. Gli individui ossessivi  spesso presentano problemi con le situazioni incerte e ambigue poiché hanno la tendenza a sovrastimare il rischio ed il pericolo legate a tali situazioni. Altre importanti caratteristiche “personologiche” dei soggetti affetti dal disturbo ossessivo compulsivo sono rappresentate dalla tendenza al perfezionismo e dall’eccessivo senso di responsabilità che spesso assume le valenze del senso di colpa deontologico. Queste caratteristiche  rivestono un ruolo fondamentale per quanto concerne l’intervento psicoterapeutico e la cura del disturbo ossessivo. Gli studi di F. Mancini e Collaboratori dell’APC-SPC (Scuola di Psicoterapia Cognitiva) hanno dimostrato che il cuore del disturbo ossessivo compulsivo è rappresentato dall’estremo senso di colpa deontologico che affligge la persona ossessiva.

Secondo queste ricerche, che cercano di spiegare le cause del disturbo ossessivo compulsivo, l’ossessivo si sente "responsabile" di quanto potrebbe capitare a sé o agli altri a seguito di una propria mancanza ad esempio, un individuo che mette in atto  dei rituali (compulsioni) per scongiurare il pensiero (ossessione) che ai propri cari possa accadere una disgrazia si ritiene responsabile "della loro buona sorte"  poiché ha il  “potere”, attraverso il ricorso alla compulsione sotto forma di  rituali (scaramantici), di annullare la minaccia. In questo senso l'emissione e la perfezione del rituale diventano obbligatori per contrastare la colpa per irresponsabilità che costituisce una delle cause del disturbo ossessivo compulsivo. Paradossalmente l’individuo ossessivo non teme tanto l’evento funesto (o comunque lo teme in misura minore) ma piuttosto il fatto di  giudicarsi o essere giudicato responsabile( per non aver fatto o aver fatto male il rituale) dell’evento stesso.

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Trattamento del Disturbo Ossessivo Compulsivo

La cura del disturbo ossessivo compulsivo, assieme alle cause, costituisce uno degli argomenti più importanti della clinica della salute mentale. L’importanza di una cura efficace del disturbo ossessivo compulsivo risiede sia nell’alta incidenza del disturbo (dal 2% al 3% della popolazione) che nella grave compromissione della qualità della vita delle persone colpite (si può affermare che nei casi più gravi l’individuo passa la maggior parte del tempo impegnato nel mettere in atto le compulsioni con una ricaduta negativa per gli aspetti che concernono il lavoro, gli affetti, gli interessi e la qualità della vita). In merito all’efficacia del trattamento del disturbo ossessivo compulsivo la ricerca, fondata sulla pubblicazione di dati scientifici, è concorde nel sostenere che la terapia farmacologica (i dati comprovano una certa efficacia degli SSRI e della Clomipramina) e la psicoterapia cognitivo comportamentale rappresentano gli interventi che garantiscono il maggior successo nella cura delle ossessioni. In particolare, la psicoterapia cognitivo comportamentale è considerata dalle linee guida dall’ APA (American  Psychiatric Association) il trattamento di prima scelta, con o senza associazione di farmaci, per la cura del disturbo ossessivo compulsivo.

La terapia cognitivo-comportamentale del disturbo ossessivo compulsivo si fonda su una serie strategie che mirano sia a ridurre la frequenza dei sintomi ( ossessioni e compulsioni) che a “ristrutturare” le disfunzioni cognitive e le vulnerabilità (clima familiare, esperienze significative, rapporti interpersonali, “credenze” etc.) che hanno determinato l’esordio del problema e il suo mantenimento. Un aspetto particolarmente importante ai fini dell’efficacia della cura del disturbo ossessivo compulsivo concerne sia la motivazione che la collaborazione del paziente che rappresentano ingredienti fondamentali per l’esito del trattamento. In questa prospettiva la motivazione del paziente viene incentivata attraverso il ricorso a “schemi” che aiutano a comprendere la “funzione” dei sintomi ossessivi e i fattori di mantenimento. La rinuncia ai rituali, dopo un accurato lavoro psicoterapeutico preliminare che lascia alla persona la liberta di scelta (fare o non fare i rituali) rappresenta l’obbiettivo della tecnica dell’esposizione con prevenzione della risposta che costituisce uno degli interventi principali della psicoterapia cognitivo comportamentale del disturbo ossessivo compulsivo. Nella cura del disturbo ossessivo compulsivo l’esposizione con prevenzione della risposta occupa un ruolo fondamentale, essa consiste nell’esporre la persona (in vivo o in immaginazione) a stimoli (oggetti, situazioni) che hanno il potere di evocare ansia e/o disagio per un periodo più lungo rispetto a quello che il paziente normalmente sopporta; in questa situazione,ovviamente con l’aiuto e i rinforzi del terapeuta, egli deve cercare di bloccare (prevenzione) i comportamenti disfunzionali (compulsioni), che seguono il contatto con lo stimolo ansiogeno (ossessione), per un periodo più lungo rispetto a quanto normalmente riesce a fare. Tale procedura, assieme ad altre strategie cognitive, è riconosciuta come uno degli interventi più efficaci per la cura delle ossessioni e delle compulsioni.

Dr Gaspare Costa

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